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隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則

發布日期:2019-09-28

信息來源:隨州日報

編輯:陳剛

審核:許靜

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  近日,2019年版《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(隨政發[2019]10號)正式頒布,新版《實施細則》自2019年9月23日起正式實施。

第一章總 則

  第一條為進一步做好我市城鄉居民醫療保障工作,根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫保局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)、《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(鄂政發〔2017〕9號)精神,結合我市實際,制定本細則。

  第二條城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”,確保醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。堅持與大病保險、醫療救助等相關制度和政策相銜接,為城鄉居民提供優質便捷高效的醫療服務。

  第三條城鄉居民醫保實行以居民家庭(個人)繳費與政府給予適當補助相結合;堅持以保基本醫療需求為主,兼顧受益面公平;堅持參保人權利與義務相對應,繳費水平與待遇水平相掛鉤。

  第四條城鄉居民醫保參保對象為本市行政區域內除職工基本醫療保險應參保人員外的所有城鄉居民(包括在校大學生、普通中小學校學生、中職學校學生、特殊教育學校學生和學齡前兒童)。

  城鄉居民不能同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險,不得重復享受職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險待遇。

  第五條按國家、省相關文件規定,城鄉居民醫保逐步實現市級統籌。

第二章組織機構

  第六條市人民政府負責全市城鄉居民醫保制度的整體規劃、綜合管理和指導監督工作,制定全市城鄉居民醫保政策、醫保管理服務辦法并組織實施。縣(市、區)政府負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。各鎮、辦事處負責督辦本轄區內各社區和各行政村做好城鄉居民醫保參保和相關服務工作,行政村(社區)負責辦理城鄉居民個人參保登記手續。

  第七條各級醫療保障部門是本行政區域內城鄉居民醫保工作的主管部門。市醫療保障部門負責擬定城鄉居民醫保政策、醫保服務辦法并組織實施。縣(市、區)醫療保障部門負責區域內城鄉居民醫保經辦服務等工作,落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策。

  發展改革部門負責將城鄉居民醫保工作納入經濟社會發展規劃。

  教育部門負責督促學校(幼兒園)配合做好學生(幼兒)參保登記繳費工作。

  公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息,依法打擊涉及醫療保障領域的違法犯罪行為。

  民政部門負責認定困難對象,并將信息及時提供給醫療保障部門。

  財政部門負責制定和完善醫保基金財務管理制度,監管城鄉居民基本醫療保險基金,按政策落實城鄉居民基本醫療保險補助資金。

  衛健部門負責做好醫療服務管理工作,認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份,落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策,做好疾病應急救助工作。

  審計部門負責做好醫保基金的審計工作。

  稅務部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費的征收工作,確保基金征收到位。

  扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份,向同級醫療保障部門提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化基礎信息。

  殘聯組織負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作。

  市場監管部門負責做好藥品質量的監督工作。

  第八條縣(市、區)政府根據城鄉居民參保人數、工作量的一定比例,配備醫保服務工作人員,人員工資和工作經費全額納入同級財政預算。建立全市統一的城鄉居民醫保信息網絡系統,健全鎮(辦事處)、村(社區)服務平臺。信息網絡系統建設費和運行維護費全額納入同級財政預算。

第三章參保繳費

  第九條符合參加城鄉居民醫保條件的城鄉居民(以下簡稱參保居民),原則上應當以家庭為單位,在居住地的村(社區)組織下整體參保。

  第十條城鄉居民參保繳費實行一個保險年度一次性繳納。每年9月1日至12月31日為下年度登記、繳費時間。外出務工或返鄉居民續保繳費時間可延長至次年2月底。

  新生兒父母任意一方參加省內醫保并按規定繳費的,新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶口所在地辦理參保登記手續,免繳當年的居民醫療保險費,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。新生兒父母不在省內參保的,新生兒在戶口所在地以本人身份交足當年個人繳費部分的,自出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。

  大學畢業生、刑滿釋放人員或其他特殊情況可中途參保,交足當年個人繳費部分的,自繳費3個月后即可享受城鄉居民醫保待遇。

  已參保繳費的城鄉居民待遇享受期前,如發生參加職工醫保、參軍、出國定居、死亡、操作誤繳及重復繳費情形,繳費人可直接向稅務部門申請辦理退費,由醫保服務機構復核。除上述以外情況,不得要求退返已繳納的保費。

  第十一條醫保服務機構負責審核參保人的資格,及時辦理參保手續,并為其建立參保繳費檔案,負責轄區內各鎮(辦事處)城鄉居民醫保基本信息采集、錄入工作,通過城鄉居民醫保信息網絡系統即時向縣(市、區)稅務部門傳遞登記、核定以及增減變化信息。

  第十二條參保居民就業后應隨單位參加職工基本醫療保險。

  第十三條城鄉居民醫保基金包括:參保人員繳納的醫療保險費、政府財政補助資金、醫療保險基金的利息及相關收入、社會對醫療保險的捐贈以及依法納入醫療保險基金的其他資金。

  第十四條城鄉居民醫保籌資標準按國家和省醫療保障部門、財政部門規定的繳費標準執行。

  第十五條各鎮(辦事處)、行政村(社區),負責城鄉居民醫保參保繳費具體組織實施工作。

  第十六條對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金給予全額資助。

  其他建檔立卡精準扶貧人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣(市、區)政府批準的其他特殊困難人員,參加城鄉居民醫保所需個人繳費部分由當地政府給予補貼,資助辦法由各縣(市、區)政府制定。

  按規定享受資助政策的困難人員,參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金,由同級財政部門負責落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時,按照就高不就低的原則予以資助,不得重復資助。

  第十七條鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐贈城鄉居民醫保基金。捐贈的基金由各級財政部門統一接收,并入城鄉居民醫保基金專戶。

第四章基金管理

  第十八條城鄉居民醫保基金實行專戶管理、封閉運行、專款專用、獨立核算,接受財政、審計部門的監督。

  第十九條醫療保障部門會同財政部門按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余”的原則,編制城鄉居民醫保基金年度預算,年度終了后及時決算,并將預算執行情況上報同級人民政府。

  第二十條城鄉居民醫保基金分為統籌基金、風險基金和大病保險基金。

  (一)統籌基金為提取風險基金和大病保險基金后的剩余部分。統籌基金分住院基金和門診基金,分別用于支付住院醫療費用和門診醫療費用。

  (二)風險基金按當年籌資總額的3%提取,用于城鄉居民醫保基金意外情況的應急處理。風險基金累計達到當年籌資總額的10%后,不再提取。

第五章醫療保險待遇

  第二十一條參保居民醫保待遇主要包括門診待遇、住院待遇、生育待遇、大病保險待遇。

  第二十二條參保居民到定點醫療機構就醫,按《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》執行。

  第二十三條門診醫療待遇。參保居民門診分為門診統籌、特殊慢性病門診及重大疾病門診。

  門診統籌實行鎮(辦事處)總額控制管理;特殊慢性病門診實行按病種標準鑒定準入管理;重大疾病門診實行審核備案管理。

  (一)門診統籌

  門診統籌實行定點就醫。參保居民可在參保地鎮(辦事處)衛生院(社區衛生服務中心)及所屬的衛生室(社區衛生服務站)就醫。在校學生可選擇在該校條件具備的附屬醫院或衛生所(室)就醫。醫療保障部門通過與承擔門診統籌的定點醫療機構簽訂醫療服務協議確定管理和結算辦法。

  參保居民門診統籌不設起付線,其符合政策(甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項目)規定的門診費用報銷比例為50%。參保居民門診統籌基金每日支付限額為:衛生室(所、站)每人每天 15元,衛生院(衛生服務中心、附屬醫院)每人每天20元,未達到日限額的按實際費用結算,超過部分由患者個人負擔。城鄉居民門診統籌基金年度累計支付 200元封頂,超封頂線后的醫療費用全部由患者個人負擔。

  參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的,其門診搶救費用納入住院費一并報銷。門診搶救后死亡的,其門診搶救費用按住院相關待遇進行報銷。

  (二)特殊慢性病門診

  1.特殊慢性病病種。包括高血壓病(伴心、腦、腎等重要器官損害)、冠心病、器質性心臟病(伴二度心衰)、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風濕性關節炎(含強直性脊柱炎)、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺病(含肺心病)、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿病(伴并發癥)、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

  2.特殊慢性病申請程序。參保居民符合特殊慢性病病種的患者申報需提交二級及以上醫院出院記錄、醫學診斷證明等相關資料,交所屬轄區鎮(辦事處)醫保服務中心,由各鎮(辦事處)醫保服務中心每季度末集中上報至上級醫療保障部門,每年由醫療保障部門組織專家評審。特殊慢性病患者的門診費用報銷自鑒定批準后次月生效。

  3.醫療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規定的門診醫療費用每年起付線200元,起付線以上部分,每月200元以內報銷60%,年報銷1200元封頂。

  參保居民患有兩種以上慢性病的,每月增加30元,年報銷1400元封頂。

  (三)重大疾病門診

  1.重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療(含促紅素和低分子肝素)、器官和組織移植后抗排異藥物治療(含肝腎功能和藥物血濃度檢查費)、惡性腫瘤(包括白血病)放化療(不含輔助治療藥物)、血友病及地中海貧血治療(含使用凝血因子或輸血費用等)、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結核藥物治療。

  2.重大疾病門診實行備案管理。參保居民持二級及以上醫院出院記錄、診斷證明到參保地醫療保障部門申報審核備案。

  3.醫療待遇。參保居民重大疾病患者在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用報銷 70%(其中腎功能不全患者符合規定的透析報銷 80%),當年政策內累計費用納入基本醫療保險合并計算。符合大病保險政策的,納入大病保險報銷。

  第二十四條住院待遇

  (一)起付線。參保居民住院實行起付線制度。

  1.鎮(辦事處)衛生院(社區衛生服務中心)起付線為200元;

  2.二級及以下定點醫院(含婦幼保健院)起付線為500元;

  3.三級定點醫院起付線為900元;

  4.轉省內定點醫院起付線為1500元;

  5.轉省內部級定點醫院和其他醫院起付線為2000元。

  自然年度內多次住院的,每增加一次起付線下降100元,兒童住院起付線為上述各級定點醫療機構起付線的一半,但最低不少于200元。

  (二)報銷比例。參保居民住院醫療費用在政策規定范圍內按比例報銷。

  甲類費用報銷比例。在鎮(辦事處)衛生院(社區衛生服務中心)住院費用按 90%的比例報銷;在二級及以下定點醫院(含婦幼保健院)住院費用按80%的比例報銷;在三級定點醫院住院費用按70%的比例報銷;按規定程序轉省內定點醫院住院費用按55%的比例報銷;按規定程序轉其他醫院住院費用按45%的比例報銷。

  乙類費用在上述報銷比例的基礎上下降10%,其中進口材料費用、血液及血液制品費用在上述報銷比例的基礎上下降20%。

  市域內縣域外按分級診療制度未辦理轉診手續的住院政策內費用先行自付10%,未按規定程序辦理轉診手續的市外住院政策內費用先行自付30%,再按上述比例報銷。先行自付費用不計入大病保險基數。

  參保居民外出務工、創業、隨遷父母(子女)已辦理異地就醫手續的和異地急診按規定申報備案的,按照轉省內定點醫療機構報銷政策執行。除上述以外的其他情況在異地就醫及未辦理轉診手續的,按非正常轉診報銷政策執行。

  參保城鄉居民住院時發生的中醫適宜技術、中藥飲片費用按規定納入基金支付范圍,報銷比例在原報銷比例的基礎上提高7個百分點,最高不超過90%。

  (三)封頂線。城鄉居民醫保實行封頂線制度,其住院和重大疾病門診每年統籌基金最高支付限額12萬元。

  (四)意外傷害可探索醫保服務第三方參與監管。

  (五)特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設起付線。

  第二十五條生育待遇。符合生育政策的參保居民產前檢查費用納入門診統籌基金支付范圍;符合生育政策的參保居民住院分娩實行定額補助。

  第二十六條大病保險待遇。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。

  住院費用經基本醫療保險報銷后,政策范圍內個人自付費用達到大病保險起付標準以上部分,進入大病保險報銷。一個保險年度內,符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算,分段報銷、按次結算。

  (一)起付標準。大病保險起付標準為1.2萬元。

  (二)報銷比例。累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分報銷 60%;3萬元以上10萬元(含)以下部分報銷 65%;10萬元以上部分報銷75%。

  (三)最高支付限額。年度最高支付限額為30萬元。

第六章醫療服務(就醫)管理與費用結算

  第二十七條 規范醫療機構服務行為。加強醫保定點醫療機構醫療服務行為管理,健全監督管理機制。醫療保障部門對定點醫療服務機構實行協議管理,不定期對定點醫療機構開展監督檢查工作。建立定點醫療機構、醫務人員“黑名單”制度,對違反醫保服務協議的,通過約談、警示、通報批評、責令限期整改以及暫停或解除協議等方式進行處理。公立醫療機構要充分發揮黨組織的領導作用,嚴格落實“一崗雙責”,要加強對黨員干部和醫務人員遵守黨紀國法情況的監督檢查,嚴肅查處醫保領域不正之風和腐敗問題。

  第二十八條定點醫療機構的醫務人員應對參保居民患者因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格控制不合理醫療費用,提供優質服務,保證醫療安全。

  第二十九條定點醫療機構按照基層醫療機構首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療原則,嚴格開展分級診療。

  第三十條定點醫療機構應嚴格執行醫療保障部門、衛健部門制定的醫療服務項目標準和藥品價格政策。

  第三十一條醫療保障部門要積極探索支付制度改革,采取在“總額預算、過程監督、合理超額分擔、結余留用”的前提下,實行單病種結算、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等方式與定點醫療機構簽訂結算協議。引導定點醫療機構優化服務模式,降低醫療費用,逐步建立成本核算和自我約束的內部運行機制。

  第三十二條醫療保障部門應向社會公示城鄉居民醫保基金的運行情況,接受社會監督。

  第三十三條城鄉居民就醫實行定點管理。參保居民在定點醫療機構門診就醫時,應持本人的“社會保障卡”等身份證明;因病住院應主動出示本人的“社會保障卡”;住院期間應遵守醫院制度,配合醫療機構接受治療,不得點名檢查、點名開藥。參保居民在定點醫療機構門診或住院發生的醫療費用通過“社會保障卡”即時結算支付應由個人負擔的部分,醫保基金支付的部分由醫療機構與醫療保障部門結算。

第七章法律責任

  第三十四條 任何組織或個人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的,由醫療保障行政部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條之規定進行處理。

  第三十五條醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由醫療保障行政部門責令改正;給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:

  (一)未履行醫療保險法定職責的;

  (二)未將醫療保險基金存入財政專戶的;

  (三)克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的;

  (四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;

  (五)有違反醫療保險法律、法規的其他行為的。

  第三十六條違反《中華人民共和國社會保險法》規定,隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的,由醫療保障部門、財政部門、審計部門依據《中華人民共和國社會保險法》第九十一條規定,責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

  第三十七條醫療保障行政部門和其他有關行政部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的,依據《中華人民共和國社會保險法》第九十二條規定,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的,應當承擔賠償責任。

  第三十八條國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。對涉嫌犯罪的,移送司法機關追究刑事責任。

第八章附則

  第三十九條本細則自發布之日起執行,有效期三年。原《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(隨政發〔2017〕27號)同時廢止。

  第四十條本細則由市醫療保障局負責解釋。





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